Pesadillas

Las pesadillas se definen com un sueño intensamente perturbador, por lo general con miedo o ansiedad, pero también ira, tristeza, disgusto y otras emociones disfóricas. Las pesadillas son un trastorno benigno causado por la inmadurez de los circuitos neuronales con mayor determinación en la adolescencia. Este trastorno del sueño ocurre en el 35-45% de los niños entre 2 y 18 años. Otros trastornos que del sueño que comúnmente afectan a los niños incluyen sonambulismo, somniloquia y terrores nocturnos. Las pesadillas son eventos atemorizantes para un niño y proporcionan información acerca de la familia; sin embargo, son transitorios y los niños tienen por lo general un desarrollo normal. 

Según el DSM-V las pesadillas se definen como despertares repetidos con el recuerdo de sueños aterradores y por lo general involucran amenazas a la supervivencia, la seguridad o la integridad física del niño.

El sueño se divide en 2 estados diferentes REM y no-REM. El sueño REM se caracteriza por la actividad del EEG similar a un patrón de vigilia. En los niños mayores y adultos, el 75% del sueño es el sueño no-REM, que consta de 4 etapas. Los sueños y las pesadillas ocurren durante el sueño REM, y son más frecuentes en la segunda mitad de la noche. Las pesadillas suelen confundirse con terrores nocturnos, que son episodios de pánico extremo y la confusión asociada con vocalización, movimientos, y descarga autonómica, además estos ocurren durante el sueño no-REM.

El contenido de las pesadillas está relacionado con la edad, entre los 7 y 9 años las pesadillas incluyen las criaturas imaginarias más comunes a los 10 años los niños pueden soñar con ser secuestrados y en niños mayores de 12 años se relacionan con el miedo a lesiones. Durante las pesadillas Pueden presentarse vocalizaciones, pero los movimientos y los síntomas autonómicos son mínimos y cuando el niño despierta el niño se encuentra orientado, se puede calmar, y por lo general recuerda los detalles del sueño.

Las causas de las pesadillas durante la primera infancia se han asociado con la ansiedad de separación. Múltiples estudios han demostrado que el nivel general de ansiedad de un niño  está relacionada con la gravedad y frecuencia de las pesadillas. Algunos medicamentos pueden inducir sueños aterradores, entre estos se encuentran los antidepresivos triciclicos y los inhibidores selectivos de la recaptacion de seritonina, estos puden causar pesadillas durante el tratamiento o posterior a su retirada.  Se ha observado también que los conflictos emocionales durante el día y el estrés psicológico a menudo contaminan el sueño y predisponen al niño a pesadillas, además estas pueden ser el resultado de un evento traumático severo y pueden indicar un trastorno de estrés postraumático.

El tratamiento de las pesadillas esporádicos es netamente conservador, se deben identificar los factores de estrés durante el día y deben intentar resolverse. Se debe asegurar que la hora de dormir se convierta en un momento seguro, cómodo y tranquilo para los niños. Los padres deben monitorear la exposición de los medios de comunicación, ya que esto influye en el contenido del sueño, se debe evitar ver televisión aproximadamente 2 horas antes de dormir. Las estrategias más comunes reportadas por los niños para el manejo de sus pesadillas abarcan distracción, hablar con los padres, o abrazar sus peluches. Si la pesadilla es recurrente, discutir el contenido del sueño y escribirlo puede ayudar.

Las pesadillas son alteraciones transitorias y beningnas del sueño que pueden causar miedo y angustia en los niños que las presentan, lo más importante es tranquilizar a los padres y al niño y educarlos acerca del tema, y de esta manera asegurar que los eventos desencadenantes de estos episodios se puedan solucionar para que estos no vuelvan a ocurrir. También es muy importante el apoyo de los padres cuando los niños presenten estos episodios, ya que no existe tratamiento diferente al conservador.

Psiquiatría y arte

Grandes artistas han plasmado en sus obras fenómenos patológicos que se manifiestan principalmente cuando se asocian a una enfermedad que afecta al estado de ánimo, haciéndolo oscilar entre la tristeza y la exaltación o manía. 

Francisco de Goya:  En sus pinturas mostraba su carácter depresivo,  plasmo el mundo absurdo e irracional en su época negra. Esto sobrevino después de la guerra, la cual lo afecto inmensamente debido a la brutalidad que pudo observar.  Esta situación se agravo posterior a la perdida de audición que presento la cual lo condujo al aislamiento y la soledad

Retrato del pintor Francisco de Goya (1826)

Perros en trailla (1775)

Vincent Van Gogh: A pesar de que no se puede hablar con certeza de una enfermedad específica. Es innegable, sin embargo, la irregularidad de su conducta y estado de ánimo, que desemboca en suicidio. Hipótesis sugieren que pudo haber sufrido trastorno maníaco-depresiva, pues en algunas épocas se observan cuadros impresionantes de colores muy vivos. Otras hipótesis sugieren que sufría epilepsia y que algunos fenómenos que relata en sus cartas podrían explicarse como parte del «aura» epiléptica que en muchos casos precedían a un ataque.

Autorretrato con sombrero de paja (1887)

Los girasoles (1888)

Salvador Dalí: Se consideraba paranoico, sus obras poseen a la vez un toque real y fantástico. Muchos de sus críticos han utilizado conceptos psicoanalíticos para definir a este personaje. No hay que olvidar que el mismo Dalí se burló en muchas ocasiones de este sistema e incluso jugaba con los conceptos psicoanalíticos involucrándolos en su pintura.

Salvador Dalí

La persistencia de la memoria (1931)

La capacidad creativa es un don, el talento artístico no se ve interferido negativamente por ciertas alteraciones psiquiátricas, las demencias pueden causar alteraciones en la percepción de los colores y las formas. Es más, algunas cualidades pueden ser enriquecidas dando como resultado obras de arte en verdad excepcionales. 

Síntomas psiquiátricos en estudiantes de medicina

Estudios recientes han demostrado un aumento en la sintomatologia psiquiátrica que presentan los estudiantes de medicina y médicos durante su ejercicio académico y profesional, se ha demostrado que los profesionales de la salud tienen mayor prevalencia de síntomas psiquiátricos en comparación con la población general. Este fenómeno se presenta principalmente como consecuencia de las condiciones propias de la actividad profesional y académica que llevan a situaciones estresantes que pueden interferir en el desarrollo de habilidades clínicas y en el desempeño académico  esto puede repercutir en la relación con los pacientes.

Los principales síntomas que se manifiestan son: ansiosos, depresivos, por estrés y abuso de sustancias, también se debe resaltar que en algunos alumnos se puede incrementar el numero de intentos de suicidio. Es muy importante conocer que estos síntomas se manifiestan principalmente durante los 2 primeros años de la carrera y nuevamente se presentan durante el año de internado. Se debe tener alerta con todos estos síntomas ya que pueden enmascarar fácilmente.

Se ha demostrado también que los rasgos de personalidad se han relacionado estrechamente con la aparición de síntomas mentales, independiente de la situación a la cual se expongan las personas y se observo que el rasgo que mas se asociaba es el neurótico.

Los estudiantes de medicina presentan una mayor proporción de trastornos de características emocionales entre los 20 y 25 años ya que durante esta época los alumnos deben aprender a enfrentar y ejecutar actividades nuevas o poco habituales. Los problemas que se presentan con mayor frecuencia son: privación del sueño que puede conducir a alteraciones en el pensamiento, afecto inapropiado, irritabilidad, depresión  déficit en la memoria reciente, despersonalización e ideas de referencia y el trastorno obsesivo compulsivo (principalmente de orden y perfeccionismo).

Un estudio realizado por Brazenor y Masterton (1980) se aplicaron instrumentos para determinar los rasgos de personalidad y su nivel de logro alcanzado durante la carrera de medicina, la presencia de sintomatologia mental. Los resultados mostraron que los estudiantes con menores niveles de logro presentaban mayores síntomas de depresión y ansiedad, y eran menos extrovertidos y empaticos que los estudiantes con mayores niveles de logro.

Es ampliamente conocido que estudiar medicina implica condiciones de estrés constante, sin embargo buscar ayuda en este tipo de pacientes es mucho mas complicado debido al enmascaramiento de los síntomas y la debilidad que puede surgir en el alumno que los presente, por lo tanto es fundamental a todos los estudiantes de medicina acerca de la aparición de esta sintomatologia, ya que esto permitirá que se brinde una atención oportuna y un tratamiento adecuado, ya que esto puede traer implicaciones negativas en el desarrollo profesional. Esto también nos hace pensar que se debe orientar a los estudiantes a organizar sus horarios académicos de tal forma que puedan realizar otras actividades que les permita desestresarse y retrasar o prevenir la aparición de estos síntomas.

Esquizofrenia

La historia de la esquizofrenia inicia en el antiguo Egipto, en textos escritos 2000 a.c los cuales mencionaban casos de pacientes con trastornos del pensamiento; en ese momento se creía que la causa de estas alteraciones mentales eran los demonios o los espíritus malignos y que la única cura era exorcizar los pacientes. Esto también se describió en antiguos manuscritos griegos, romanos y chinos. A pesar de estos hechos de importancia, la historia esta claramente conocida desde el año 1700 d.c, durante esta época se realizo una descripción mucho mas detallada y precisa de la conducta anormal (cambios en el comportamiento, gestos, emociones y lenguaje).

Emil Kraepelin

Eugen Bleuler

En 1878 Emil Kraepelin combino las diversas enfermedades mentales y lo denominó “demencia precoz” y a su vez las clasifico en 4 categorías (simple, paranoide, hebefrenica y catatónica . Los estudios acerca de estas manifestaciones continuaron y Eugen Bleuer en el año 1911 fue quien denomino como actualmente se conoce “esquizofrenia” a ese conjunto de síntomas  y fue el quien divido los síntomas en positivos y negativos. El termino esquizofrenia se deriva de las palabras griegas schizein “romper, dividir” y phren “entendimiento, razón, mente”

Actualmente se conoce que la esquizofrenia es un trastorno cerebral grave que afecta como las personas piensan, sienten y perciben el mundo. Se caracteriza por presentar síntomas positivos (alucinaciones, ilusiones y delirios) y negativos (pobreza en la expresión, perdida de interés  aplanamiento del afecto, entre otros) que determinan el diagnostico de esta entidad.

El DSM-V definió los siguientes criterios para realizar el diagnostico de esquizofrenia (el paciente debe haber experimentado al menos 2 de los siguientes) .

• Ilusiones
• Alucinaciones
• Alteraciones del lenguaje
• Alteraciones del comportamiento
• Presencia de síntomas negativos

El tratamiento farmacológico ayuda a reducir los síntomas positivos y previene las recaídas  pero como tal no existe un medicamento de clara elección para el manejo de la esquizofrenia. Se recomienda la terapia psicosocial debido a que son efectivos y ayudan a mejorar las habilidades cognitivas de los pacientes. El objetivo del tratamiento es disminuir los síntomas o mantenerlos estables, no ser hospitalizado, tener autonomía para realizar sus propias funciones.

Se ha visto que el canto ayuda a los pacientes con esquizofrenia ya que este genera mayor activación de las funciones ejecutivas y de atención  ademas mejora los aspectos emocionales y psicosociales, los cuales están involucrados al hacer música, mejorando así las relaciones interpersonales de estos pacientes.

La esquizofrenia es una de las enfermedades mentales mas graves, que causa en quien la padece problemas en su vida social y personal, por eso es necesario conocer adecuadamente sus síntomas y signos y brindarle a los pacientes la mejor atención y ayuda para que la enfermedad tenga la menor carga en sus vidas.

Delirium

El delirium es un trastorno global de la cognición generalmente reversible, es un síndrome con múltiples causas que dan una constelación similar de síntomas. Puede ser confundido con otras entidades como demencia, depresión, manía, esquizofrenia o como parte del envejecimiento. El delirium es una emergencia medica ya que aumenta la morbilidad y mortalidad en los pacientes en los que se presenta.

Dependiendo del estado de excitación del paciente se pueden describir 3 tipos de delirium

1. Delirium hiperactivo: El paciente se encuentra en un estado de agitación y ansiedad, se observa en pacientes en estado de abstinencia de alcohol o que se encuentran intoxicados con sustancias como LSD
2. Delirio hipoactivo: El paciente se encuentra letárgico, se puede observar aplanamiento afectivo, apatía y disminución en la respuesta a estímulos. Se observa en pacientes con encefalopatia hepática o hipercapnia
3. Delirio mixto: Los pacientes cursan con sedación durante el día, agitación nocturna y problemas de comportamiento

El mecanismo por el cual se produce el delirium todavía no esta muy claro, la hipótesis principal es el deterioro reversible del mecanismo oxidativo cerebral y alteraciones en los neurotransmisores (acetilcolina, dopamina, serotonina, GABA, cortisol, beta-endorfinas y melatonina). También esta involucrado un mecanismo inflamatorio mediado por la IL-1 y la IL-6. El delirium puede ser desencadenado por reacción al estres ya sea psicosocial o por la privación del sueño que pueden tener los pacientes dependiendo de su patologia de base. A nivel estructural están involucrados la vía tegmental dorsal y la barrera hematoencefalica (al dañarse permite el paso de citoquinas proinflamatorias)

El 14 a 56% de pacientes ancianos hospitalizados desarrollan delirium, estos pacientes tienen tazas de mortalidad del 22 al 76%. El delirium puede causar una estancia prolongada, aumenta el número de complicaciones y costos y discapacidad a largo plazo. El delirium puede presentarse hasta 2 meses después del alta hospitalaria.

El delirium siempre se debe sospechar cuando exista un deterioro agudo en el comportamiento, la cognición o la función sobre todo en pacientes ancianos, con demencia o depresión. Los pacientes pueden cursar con alucinaciones visuales, ideas delirantes o de persecución y delirios de grandeza; algunos también pueden desarrollar tendencias suicidas u homicidas por lo tanto deben permanecer bajo estricta vigilancia. El delirium suele confundirse con demencia y depresión por lo cual siempre se debe hacer el diagnostico diferencial por medio de los criterios del DSM-IV.

Los principales síntomas de delirium son:

• Obnubilación
• Dificultad para mantener la atención
• Desorientación
• Ilusiones
• Alucinaciones
• Niveles fluctuantes de conciencia

Estos síntomas varían a lo largo del día, presentándose cierta mejoría durante el día y empeoramiento en la noche, es frecuente la inversión del ciclo sueño vigilia.

Criterios del DSM-IV

1. Alteración de la conciencia, menor capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención
2. Cambios en la cognición que no se expliquen por una demencia pre existente establecida o en evolución
3. Se presenta en un corto periodo de tiempo y tiende a fluctuar durante el día
4. La historia clínica, los hallazgos físicos y de laboratorio indican que la alteración es causada por una consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica general, sustancia tóxica, medicamentos u otra.

Diferencias entre delirium y demencia

Características	Delirium	Demencia
Comienzo	Agudo	Insidioso
Curso	Fluctuante	Progresivo
Duración	Días - semanas	Meses - años
Conocimiento	Alterado	Claro
Atención	Alterado	Normal (excepto en dem severa)
Cambios psicomotores	Disminución o aumento	Normales
Reversibilidad	Generalmente	Raro

Las causas de delirium son muy diversas, el DMS-IV las clasifica de la siguiente manera:

• Debido a enfermedad a medica
• Por intoxicación con sustancias
• Abstinencia de sustancias
• Múltiples etiologías
• No especificado
• Otras (hipoxia, hipoglicemia, infecciones, alteraciones metabólicas, lesiones cerebrales, etc)

El diagnostico de delirum es clínico, la historia clínica y el examen mental y físico son fundamentales. También pueden realizarse otras pruebas para definir la causa por la cual se presenta el delirium como hemograma, electrolitos, uroanalisis, vitaminas (tiamina y vit B12), glucosa, función hepática, entre otras. Puede realizarse a los pacientes electroencefalograma que por lo general muestra aumento generalizado en la actividad de ondas lentas mas desaceleración del ritmo dominante posterior.

El tratamiento de delirium es multidisciplinario, se basa en atención medica adecuada (ambiente adecuado), vigilancia permanente, corrección de los déficits sensoriales, valoración psiquiátrica y medicamentos (sedantes de acción corta, neurolepticos (se deben administrar a dosis bajas y retirarlos lo mas pronto posible) y vitaminas (tiamina y cianocobalamina))

Alzheimer (El poder de la música)

La enfermedad de Alzheimer en un trastorno adquirido que produce deficiencia cognitiva y conductual que interfiere notablemente en el funcionamiento social y ocupacional. Esta enfermedad es progresiva e incurable. Es el tipo mas común de demencia, afecta generalmente a personas mayores de 60 años y debido a la gran población que padece esta enfermedad en los Estados Unidos, se ha considerado un problema de salud pública. 

Algo de historia ... En 1901 el psiquiatra alemán Alois Alzheimer observo en el Frankfurt Asylum que una de sus pacientes de 51 años, presentaba cambios en la memoria a corto plazo y de comportamiento que el Dr. Alzheimer no lograba relacionar ni entender completamente. Cinco años después la paciente murió y el Dr. Alzheimer envió su cerebro e historia clínica a Munich donde trabajaba en el laboratorio del Dr. Emil Kraeplin; tiñendo secciones de cerebro logro identificar placas amiloides y ovillos neurofibrilares muy característicos de la enfermedad. En 1906 se describieron por primera vez los síntomas y patología del Alzheimer que en esa época se denominó demencia presenil.

El alzheimer afecta 3 procesos fundamentales para las neuronas: comunicación, metabolismo y reparación. Estos defectos llevan a que las células nerviosas dejen de trabajar, pierdan conexiones con otras células y finalmente mueran; la destrucción y muerte de las células producen las alteraciones en la memoria, cambios en el comportamiento, dificultades para realizar las actividades cotidianas, entre otras. Todos estos procesos se llevan a cabo por la acumulación de amiloide y proteína TAU.

La enfermedad se puede clasificar en leve, moderada y severa dependiendo de los síntomas que presente el paciente y su tiempo de evolución. En el Alzheimer leve se puede observar perdida de memoria, desorientación, dificultad para realizar tareas diarias o manejar el dinero y ansiedad. En la enfermedad moderada se observa un mayor grado de desorientación y perdida de la memoria, disminución en la capacidad de atención y dificultades para reconocer familiares o amigos, problemas con la lectura, escritura o el uso de números, dificultad para pensar lógicamente, agitación, salidas nocturnas sin acompañantes, perdida del control de impulsos (Ej: desvestirse en lugares inapropiados). Por ultimo la enfermedad grave se caracteriza por perdida de peso, convulsiones, dificultad para la deglución somnolencia y dificultad para controlar esfinteres.

El tratamiento del Alzheimer es netamente sintomático y actualmente se pueden utilizar diversos tipos de medicamentos, entre estos se encuentran los antidepresivos, antiepilépticos, beta bloqueadores, agentes ansiolíticos, entre otros. A pesar del uso de estos medicamentos el paciente continua presentando deterioro en su calidad de vida, principalmente de su memoria lo que la deteriora aun mas. Actualmente se han estudiado ciertas terapias que pueden ayudar a recobrar un poco la memoria en estos pacientes, entre estas se encuentra la música, un proyecto denominado “cantar para el cerebro” ha demostrado que los pacientes con demencias como el Alzheimer conservan sana la memoria asociada a la música. Cantar y ejecutar instrumentos demandan activación de funciones cognitivas y aspectos emocionales, también facilitan momentos de conexión y lucidez, e influyen de manera positiva en el sentido de identidad. Cuando a una persona con déficit de memoria se le presenta una música familiar, se observan mejoras en la atención, conexión emocional, auto-regulación y recuperan fragmentos de memoria. Estudios también han demostrado que las personas con Alzheimer pueden aprender material musical nuevo y si reciben estimulación adecuada puede tener mejoras significativas para las relaciones interpersonales y de memoria en estos pacientes.

Como vemos la música una vez mas demuestra que actúa en nuestro cerebro de manera positiva y en este caso tan particular puede estimular funciones que se creían irrecuperables. Esto nos puede ayudar mucho en el tratamiento de un paciente con Alzheimer, a pesar de que se trata de una enfermedad incurable y progresiva, la musicoterapia acompañada del manejo farmacológico adecuado puede mejorar de forma positiva la calidad de vida de estos pacientes, ademas de mejorar la relación con sus familiares y amigos que se ve tan prontamente afectada en esta enfermedad.