Delirium

El delirium es un trastorno global de la cognición generalmente reversible, es un síndrome con múltiples causas que dan una constelación similar de síntomas. Puede ser confundido con otras entidades como demencia, depresión, manía, esquizofrenia o como parte del envejecimiento. El delirium es una emergencia medica ya que aumenta la morbilidad y mortalidad en los pacientes en los que se presenta.

Dependiendo del estado de excitación del paciente se pueden describir 3 tipos de delirium

1. Delirium hiperactivo: El paciente se encuentra en un estado de agitación y ansiedad, se observa en pacientes en estado de abstinencia de alcohol o que se encuentran intoxicados con sustancias como LSD
2. Delirio hipoactivo: El paciente se encuentra letárgico, se puede observar aplanamiento afectivo, apatía y disminución en la respuesta a estímulos. Se observa en pacientes con encefalopatia hepática o hipercapnia
3. Delirio mixto: Los pacientes cursan con sedación durante el día, agitación nocturna y problemas de comportamiento

El mecanismo por el cual se produce el delirium todavía no esta muy claro, la hipótesis principal es el deterioro reversible del mecanismo oxidativo cerebral y alteraciones en los neurotransmisores (acetilcolina, dopamina, serotonina, GABA, cortisol, beta-endorfinas y melatonina). También esta involucrado un mecanismo inflamatorio mediado por la IL-1 y la IL-6. El delirium puede ser desencadenado por reacción al estres ya sea psicosocial o por la privación del sueño que pueden tener los pacientes dependiendo de su patologia de base. A nivel estructural están involucrados la vía tegmental dorsal y la barrera hematoencefalica (al dañarse permite el paso de citoquinas proinflamatorias)

El 14 a 56% de pacientes ancianos hospitalizados desarrollan delirium, estos pacientes tienen tazas de mortalidad del 22 al 76%. El delirium puede causar una estancia prolongada, aumenta el número de complicaciones y costos y discapacidad a largo plazo. El delirium puede presentarse hasta 2 meses después del alta hospitalaria.

El delirium siempre se debe sospechar cuando exista un deterioro agudo en el comportamiento, la cognición o la función sobre todo en pacientes ancianos, con demencia o depresión. Los pacientes pueden cursar con alucinaciones visuales, ideas delirantes o de persecución y delirios de grandeza; algunos también pueden desarrollar tendencias suicidas u homicidas por lo tanto deben permanecer bajo estricta vigilancia. El delirium suele confundirse con demencia y depresión por lo cual siempre se debe hacer el diagnostico diferencial por medio de los criterios del DSM-IV.

Los principales síntomas de delirium son:

• Obnubilación
• Dificultad para mantener la atención
• Desorientación
• Ilusiones
• Alucinaciones
• Niveles fluctuantes de conciencia

Estos síntomas varían a lo largo del día, presentándose cierta mejoría durante el día y empeoramiento en la noche, es frecuente la inversión del ciclo sueño vigilia.

Criterios del DSM-IV

1. Alteración de la conciencia, menor capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención
2. Cambios en la cognición que no se expliquen por una demencia pre existente establecida o en evolución
3. Se presenta en un corto periodo de tiempo y tiende a fluctuar durante el día
4. La historia clínica, los hallazgos físicos y de laboratorio indican que la alteración es causada por una consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica general, sustancia tóxica, medicamentos u otra.

Diferencias entre delirium y demencia

Características	Delirium	Demencia
Comienzo	Agudo	Insidioso
Curso	Fluctuante	Progresivo
Duración	Días - semanas	Meses - años
Conocimiento	Alterado	Claro
Atención	Alterado	Normal (excepto en dem severa)
Cambios psicomotores	Disminución o aumento	Normales
Reversibilidad	Generalmente	Raro

Las causas de delirium son muy diversas, el DMS-IV las clasifica de la siguiente manera:

• Debido a enfermedad a medica
• Por intoxicación con sustancias
• Abstinencia de sustancias
• Múltiples etiologías
• No especificado
• Otras (hipoxia, hipoglicemia, infecciones, alteraciones metabólicas, lesiones cerebrales, etc)

El diagnostico de delirum es clínico, la historia clínica y el examen mental y físico son fundamentales. También pueden realizarse otras pruebas para definir la causa por la cual se presenta el delirium como hemograma, electrolitos, uroanalisis, vitaminas (tiamina y vit B12), glucosa, función hepática, entre otras. Puede realizarse a los pacientes electroencefalograma que por lo general muestra aumento generalizado en la actividad de ondas lentas mas desaceleración del ritmo dominante posterior.

El tratamiento de delirium es multidisciplinario, se basa en atención medica adecuada (ambiente adecuado), vigilancia permanente, corrección de los déficits sensoriales, valoración psiquiátrica y medicamentos (sedantes de acción corta, neurolepticos (se deben administrar a dosis bajas y retirarlos lo mas pronto posible) y vitaminas (tiamina y cianocobalamina))